Value Based Healthcare (VBHC) van Michael Porter; oplossing of illusie?

Value Based Healthcare (VBHC) van Michael Porter; oplossing of illusie?

De gezondheidszorg is versnipperd, de kwaliteit van de zorgverlening is vaak verre van optimaal en de kosten blijven stijgen met dubbele cijfers. Value Based Healthcare (VBHC) van Michael Porter en Elizabeth Teisberg wordt door velen gezien als dé oplossing voor deze problemen.

Maar is dit wel zo? In deze blog laten we zien dat VBHC alleen maar zal leiden tot nog meer gebrekkige coördinatie van zorg. Wordt dit model in de volle breedte geïmplementeerd, dan zijn mensen met een complexe zorgvraag zoals multimorbide patiënten en kwetsbare ouderen de grote verliezers. Groepen die groeiende zijn in ons land. Maar gelukkig is er een alternatief gebaseerd op een geïntegreerde zorgaanpak, met prikkels voor samenwerking tussen professionals om de juiste zorg op de juiste plek te bieden, ondersteund door de modernste informatietechnologie.

Wat is VBHC?

Heel simpel gezegd gaat VBHC over het realiseren van de beste uitkomst voor de patiënt tegen de laagst mogelijke zorgkosten. Bij VBHC vormt een ziekte specifiek zorgpad voor de behandeling van een patiënt het uitgangspunt. Het gehele traject van preventie tot en met revalidatie/nazorg met alle betrokken disciplines wordt in kaart gebracht. Data worden verzameld en geanalyseerd, waarna optimalisatie van het zorgproces plaatsvindt. Feitelijk pleit VBHC voor een ketenzorgaanpak waarbij de consument op basis van objectieve kwaliteitscriteria de beste aanbieder kan kiezen.

Om VBHC toe te passen in de praktijk, ontwikkelden Porter en Teisberg een implementatiemodel bestaande uit zes onderling samenhangende bouwstenen, zoals in onderstaand figuur 1.

Figuur 1: VBHC implementatie model

 

Prachtig zou je zeggen, maar helaas zitten er een paar venijnige addertjes onder het gras.

VBHC: de valkuilen

Op een aantal punten lijkt het VBHC-model veel mooier dan het in werkelijkheid is. We zetten de valkuilen op een rij:

1. VBHC is (nog) meer marktwerking

VBHC gaat nadrukkelijk uit van een concurrentiemodel tussen zorgaanbieders op basis van zorguitkomsten. En dat op het niveau van diagnose en behandeling van individuele ziekten. Als je VBHC tot in detail doorvoert, krijg je een situatie van volledige marktwerking. Je creëert een competitie tussen individuele aanbieders op het niveau van aandoeningen. Dit stimuleert zorgverleners om verregaand te specialiseren. We hoeven alleen maar naar de VS te kijken, waar marktwerking en verregaande specialisatie tot enorme ongelijkheid leidt, om te beseffen dat we dit niet moeten willen. Een Angelsaksisch model van volledige marktwerking waar de zorg via vraag en aanbod wordt geregeld, past niet binnen onze Rijnlandse cultuur en gaat niet samen met de zachte kant waar zorgverlening in de kern om gaat. Vooral complexe en kwetsbare patiëntengroepen zullen de nadelige gevolgen hiervan ondervinden. Niet in de minste plaats omdat de juridische en financiële kaders voor een integrale aanpak ontbreken. Om betere gezondheidsuitkomsten tegen lagere kosten bij deze groepen te realiseren, moet namelijk het gehele netwerk van preventie, zorg en welzijn worden meegenomen en zorgaanbieders en zorgverzekeraars samenwerken. In Nederland is dit nu niet het geval, omdat de juridische en financiële kaders hiervoor ontbreken.

2. VBHC is ketenzorg

VBHC gaat uit van een goed werkende ketenzorg en ketenfinanciering. In Nederland hebben we de ketenzorg echter maar half geïmplementeerd en zijn we vergeten de tweede lijn in de ketenzorgfinanciering van de huisarts mee te nemen. Is dat erg? Ja, want daardoor behalen we niet de gewenste resultaten op het gebied van kwaliteitsverbetering en kostenbesparing. In Nederland zien we, daar waar ketenzorg wordt toegepast, stijgende kosten en slechts een minimale verbetering op een aantal kwaliteitsindicatoren. In landen als Engeland, Duitsland en Nieuw-Zeeland zijn daarentegen wel duidelijke, positieve effecten aangetoond. Daarvoor is een simpele verklaring: in deze landen sluiten zorgverzekeraars ketencontracten af met zowel de eerste als tweede lijn die samenwerken in één organisatienetwerk. In die organisatienetwerken hebben ze gezamenlijke kwaliteitskaders en richtlijnen. Juist voor patiënten met een complexe zorgvraag is die samenwerking essentieel.

3. VBHC is meer eigen risico

Tegenover de volledige marktwerking die kenmerkend is voor VBHC, staat een publieke aanpak van de gezondheidszorg die uitgaat van een populatiegerichte benadering. Ongeacht je achtergrond en inkomen, krijg je als patiënt de zorg die je nodig hebt. De gereguleerde marktwerking, zoals we die in Nederland kennen, gaat uit van een hybride model van marktwerking enerzijds en publieke (overheidsgestuurde) gezondheidszorg anderzijds. VBHC implementeren, zoals Michael Porter voorstelt, leidt tot zuivere (ziektespecifieke) marktwerking, wat onherroepelijk resulteert in meer eigen risico voor patiënten. Waarde wordt immers vastgesteld op basis van de best presenterende aanbieder waar vervolgens de prijs voor de patiënt op wordt bepaald. Om patiënten goed te laten kiezen zal een hoger eigen risico nodig zijn, anders hebben ze geen prikkel om de ‘best presterende’ aanbieder te kiezen.Internationaal onderzoek laat echter zien dat deze benadering leidt tot ongelijke kansen op goede zorg. De Amerikaanse situatie dus. Zorgsystemen die gebaseerd zijn op een publieke aanpak zijn beter in staat gelijke toegang tot zorg te borgen ongeacht achtergrond en inkomen.

4. VBHC veronderstelt een rationeel kiezende patiënt

VBHC gaat ervan uit dat patiënten in staat en bereid zijn rationele, financieel verantwoorde keuzes te maken op basis van objectieve informatie over kwaliteit en prijs; het supermarktmodel. Onderzoek toont echter het tegendeel aan. Mensen blijken vaak geen rationele beslissingen te nemen als het gaat om hun eigen gezondheid. Ze kiezen voor goed geregelde zorg dichtbij huis en hechten minder waarde aan de kwaliteit en kosten van die zorg. Daar komt bij dat mensen vaak niet volledig geïnformeerd zijn of beschikking hebben over alle kwaliteitsaspecten en kosten van zorg. Mensen vinden het moeilijk om de beschikbare informatie op waarde te schatten. Gezondheid(szorg) is helaas iets complexer dan een pakje boter bij de supermarkt op de hoek van de straat.

5. VBHC stelt de ziekte en niet de mens centraal

VBHC gaat uit van een ziektespecifieke ketenzorgaanpak. De ziekte of aandoening is het uitgangspunt om de zorgverlening te optimaliseren. Iemand met meerdere chronische of complexe aandoeningen belandt op basis van VBHC in meerdere ketens of zorgpaden tegelijk. Dit heeft vele nadelige gevolgen, zoals ongewenste ziekenhuisopnames, verhoogde kans op mortaliteit en polyfarmacie. Oftewel, de wet van de remmende keten. Voor mensen met complexe en meervoudige aandoeningen leidt VBHC dus tot fragmentatie van zorg. Michael Porter is met zijn VBHC-aanpak vergeten rekening te houden met het feit dat een mens meer is dan een optelsom van zijn aandoeningen en/of ziektes.

Op weg naar zorgnetwerken die werken

Moeten we VBHC dan maar overboord gooien? Dat gaat te ver, VBHC is een prima methode om binnen de muren van bijvoorbeeld een ziekenhuis laagcomplexe zorgprocessen te verbeteren. Maar voor complexere vraagstukken is een bredere blik nodig. Denk bijvoorbeeld aan die oudere patiënt met diabetes, hartfalen en een depressie die met tien verschillende zorg- en hulpverleners te maken heeft. Deze patiënt is niet gebaat bij ketenzorg, maar bij onderlinge afstemming van alle zorg die hij ontvangt. Netwerkzorg dus. Bij netwerkzorg hebben alle betrokken hulpverleners hun eigen rol en verantwoordelijkheden, maar ze werken op een gecoördineerde manier samen en dragen samen verantwoordelijkheid. De vraag is alleen: hoe regel je dit? Gelukkig is hier internationaal al veel onderzoek naar gedaan en weten we wat de kenmerken zijn van zorgnetwerken die werken. Ook deze zetten we op een rij:

1. Juiste zorg op de juiste plek

Internationaal onderzoek laat zien dat er veel zorg op de verkeerde plek wordt geleverd wat leidt tot onwenselijke gezondheidsverschillen en onnodige kosten (McGlyn et al. 2003). Ook Nederland blinkt hierin uit (zie figuur 1). De grote uitdaging is dus om de juiste zorg op de juiste plek te bieden. Daarbij is het van belang dat de behoeften van de patiënt centraal staan en niet het zorgaanbod. Maar hoe breng je die behoeften in kaart, terwijl je als hulpverlener opgeslokt wordt door de dagelijkse praktijk? Door te investeren in kennisontwikkeling en gebruik te maken van slimme algoritmes (Casalino et al., 2003). Op die manier kan je beter je praktijk sturen op de feitelijke zorgbehoefte van je patiënten. Op dit gebied valt enorm veel winst te behalen, door de juiste analyses op bijvoorbeeld huisartsinformatiesystemen (His’en) en ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS’en) toe te passen. Helaas wordt dit in de praktijk nog maar mondjesmaat gedaan.

Figuur 2: (In)efficiëntie zorg in Nederland

2. Zorgcoördinatie

Van zorgaanbieders wordt verwacht dat ze de beste kwaliteit zorg verlenen tegen de laagst mogelijke prijs. Oftewel, sturen op kostenefficiëntie. Dit gaat het beste in zorgnetwerken (Casalino et al. 2003). Alleen in een zorgnetwerk is het bijvoorbeeld klinisch en financieel zinvol een ​​duurder medicijn te gebruiken dat de noodzaak van een ziekenhuisopname vermindert. Werken alle betrokken zorgverleners op zichzelf, dan zal deze situatie positief uitpakken voor de patiënt en de apotheek, maar het ziekenhuis schaden. En om een ander voorbeeld te noemen: wanneer de behoeften veranderen en een patiënt wordt overgedragen aan een andere zorginstelling, is het handig als bekend is welke tests en procedures al zijn uitgevoerd om dubbeldiagnostiek te voorkomen. Kortom: wanneer er geen integrale businesscase voor alle betrokken organisaties is, zullen concurrerende financiële belangen een integrale aanpak in de praktijk moeilijk tot onmogelijk maken.

3. Gedeelde informatie.

Een derde kenmerk van een goed functionerend zorgnetwerk is gedeelde elektronische patiëntendossiers. Wanneer je als zorgorganisatie je data op orde hebt en die vervolgens deelt met samenwerkende organisaties in de regio, kun je met behulp van slimme data-analyses trends signaleren en de toekomstige zorgvraag voorspellen(Enthoven & Tollen 2004). Hierdoor krijg je een betere regionale afstemming van de zorg enerzijds en de mogelijkheid tot uitkomstbekostiging anderzijds. Om dit te bereiken zijn moderne ICT-systemen nodig en professionals met verstand van gezondheidszorg die zinnige analyses kunnen doen van de beschikbare data. Als samenwerkende zorgverleners is dit makkelijker te realiseren en bekostigen. Uit onderzoek blijkt dat grote multidisciplinaire teams eerder investeren in een dergelijke aanpak (Audet et al. 2004).

4. Populatie-aanpak

Onderzoek wijst ook uit dat een populatiegerichte aanpak leidt tot een betere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten (Newhouse, 1994)(Enthoven & Talbott 2004). Een populatie-aanpak houdt in dat je op het niveau van bijvoorbeeld een wijk, regio of provincie de zorg organiseert. Je stemt de zorg dus af op de huidige én toekomstige behoefte van de lokale bevolking. Dit doe je met behulp van risicostratificatiemodellen (eerder schreven we hier deze blog al over). Door algoritmen los te laten op data kunnen patiënten vrij eenvoudig gecategoriseerd worden op basis van risicoprofielen, bijvoorbeeld hoog-, verhoogd- en laag-risico. Vervolgens organiseer je zorg op maat rondom deze risicogroepen, zodat zorgaanbieders daadwerkelijk de juiste zorg op de juiste plek bieden. Dit leidt tevens tot een zinnigere inzet van tijd en middelen. Want in plaats van voor ieder consult standaard tien minuten in te plannen, maak je een onderscheid tussen de risicogroepen. Laag risicopatiënten geef je minder tijd en hoog risicopatiënten meer, waardoor je deze laatste groep beter kunt helpen en ze waarschijnlijk minder vaak op het spreekuur terugziet. Zo kun je afgestemde zorg bieden die minder kost en bovendien tot meer tevredenheid zal leiden bij patiënt en zorgverlener.

Verder kijken dan VBHC

Concluderend kunnen we zeggen dat het VBHC-concept van Michael Porter een achterhaald concept is, bedacht door een van de vele managementgoeroes die de wereld rijk is. Het model is nuttig om als organisatie intern mee aan de slag te gaan, maar vormt geen oplossing voor de echte gezondheidszorgvraagstukken van deze tijd. Sterker nog, wanneer we VBHC tot in detail doorvoeren, leidt het tot verdere versnippering en een verminderde toegankelijkheid van zorg. Precies het tegenovergestelde van wat echt nodig is. Het enige juiste antwoord op de problemen waar we nu voor staan, is samenwerken in zorgnetwerken. Diverse onderzoeken laten zien dat een integrale netwerkaanpak tot lagere kosten en betere uitkomsten voor iedereen leidt. Dus laten we stoppen steeds weer achter de volgende managementgoeroe aan te lopen, maar gaan nadenken over de oplossingen die het echte antwoord geven op de gezondheidsvraagstukken van nu en over vijf jaar. Dit betekent integraal denken en handelen in plaats van alles verder in hokjes organiseren en er over tien jaar achter komen dat we de meest kwetsbare groepen in onze samenleving hebben uitgesloten van zorg. Kortom, genoeg te doen!

Meer weten

Meer weten over zorgnetwerken die werken? Download het ebook zorgnetwerken die werken; De sleutel tot betere uitkomsten.