De gezondheidszorg bevindt zich in een periode van drastische verandering. Zorgorganisaties moeten zich steeds meer gaan positioneren als waardegedreven ondernemingen. Overheden en zorgverzekeraars zijn aan het experimenteren met nieuwe bekostigingsmodellen, waarbij zorgaanbieders steeds grotere financiële risico’s gaan lopen. Om deze financiële risico’s beter te beheersen worden nieuwe organisatiemodellen ontwikkeld. In de praktijk betekent dit een verregaande integratie van eerste- en tweedelijnszorg. Dat gaat niet zonder slag of stoot, blijkt uit discussies die momenteel gaande zijn over de ketenzorg en spoedzorg. Integratie van zorg komt moeizaam tot stand in Nederland omdat we blijven werken met sectorspecifieke en dus versnipperde begrotingen en organisatiemodellen. In deze blog bespreek ik welke integrale organisatiemodellen in Nederlands wel kunnen werken!

De integratie van zorg voor mensen met een complexe zorgvraag is in Nederland een zorgenkindje. De introductie van de ketenzorg is op een mislukking uitgelopen. Zowel in de ketenzorg als de spoedzorg is er een gebrek aan integratie tussen eerste en tweede lijn. De ketenzorg voor chronische aandoeningen is namelijk niet geïntegreerd met de medisch specialisten uit het ziekenhuis. Daarnaast is er een discussie gaande over de spoedzorg. De constructie met de huisartsenpost enerzijds en de SEH anderzijds is verreweg van efficiënt. De discussie in de ketenzorg en de spoedzorg is het zoveelste voorbeeld van het verlegenheidspel in de Nederlandse zorg. Steeds wordt nagelaten werkelijk integraal te gaan werken tussen huisarts en medisch specialist en daar ook de governance en financiering op te laten aansluiten. Hierdoor is versnippering van zorg ontstaan, waar vooral de groep complexe patiënten met meerdere chronische aandoeningen – die in Nederland alleen maar groter wordt – de dupe van is geworden. Deze mensen hebben geïntegreerde zorg nodig, waarbij eerste- en tweedelijnszorgaanbieders in verregaande mate met elkaar samenwerken.

Voorbeelden in het buitenland laten zien hoe we deze impasse in Nederland kunnen doorbreken. We laten aan de hand van twee waardegedreven zorgorganisatiemodellen uit de VS zien, dat het tijd wordt om de zaak anders aan te gaan pakken. Voor beide modellen is wetenschappelijk aangetoond dat ze een significante verbetering teweegbrengen op het gebied van kwaliteit en kostenbesparing. Ze hebben dus hun waarde bewezen en zouden prima als uitgangspunt kunnen dienen voor de Nederlandse situatie.

Het eerste model, Patient Centred Medical Home (PCHM), stamt uit 1967 en is daarmee een van de oudste waardegedreven zorgmodellen. Het lijkt op de gezondheidscentra zoals wij die in Nederland kennen. Het model is gebaseerd op het gedachtegoed van de Amerikaanse hoogleraar Barbara Starfield, die als eerste onomstotelijk aantoonde dat een goed georganiseerde eerstelijnszorg bijdraagt aan betere gezondheidsuitkomsten, een hogere levensverwachting en lagere kosten. Zij streed voor een mensgerichte benadering van patiënten en voor een sterke eerstelijnszorg die mensen door het oerwoud van voorzieningen loodst. En dat is wat in een PCMH gebeurt. Een door de patiënt geselecteerde huisarts of andere eerstelijnszorgverlener is in dit model verantwoordelijk voor het plannen, leveren, coördineren en monitoren van patiëntenzorg, zowel binnen de organisatie als over het hele continuüm van preventie, zorg en welzijn. De behoeften van de patiënt staan hierin centraal.

Binnen een PCMH wordt 24/7 zorg geleverd door een multidisciplinair team van hulpverleners (figuur 1). De focus ligt niet alleen op de medische zorgvraag, maar ook op een mensgerichte benadering. Dit houdt in dat er bijvoorbeeld ook (zorg)programma’s draaien die zich richten op het sociale domein, zoals armoedebestrijding. Er wordt dus een totaalpakket geboden met als doel mensen zo gezond mogelijk te houden. Patiënten worden actief betrokken om hun eigen gezondheid beter te ‘managen’.

Een PCMH is gebaseerd op de principes van populatiemanagement en continue procesverbetering. Daarnaast vindt er proactief datamanagement plaats. Dit betekent dat alles rondom de patiënt wordt gemonitord: laboratoriumuitslagen, ziekenhuisopnames, verwijzingen etc. Alles is vastgelegd in duidelijke richtlijnen, protocollen en checklists. Er is veel onderzoek dat de toegevoegde waarde van PCMH aantoont in termen van kosten, zorggebruik en gezondheid.

Een Accountable Care Organisation (ACO) wordt gevormd en bestuurd door verschillende zorgaanbieders uit de eerste en tweede lijn. De zorg wordt geleverd over de gehele keten. Qua juridische entiteit lijkt het op de zorggroepen zoals wij die in Nederland kennen. Een ACO kan worden bestuurd door bijvoorbeeld huisartsen, zelfstandig medisch specialisten en/of zorgverzekeraars. De partijen die samenwerken in een ACO zijn samen verantwoordelijk voor de totale zorg voor een patiëntenpopulatie ten aanzien van kwaliteit en kosten. Die twee zijn onlosmakelijk met elkaar verweven. De verbetering van de zorg als gevolg van de verbeterde kwaliteit, zorgt voor betere resultaten, wat op z’n beurt weer leidt tot lagere kosten. De focus op kostenregulering komt voort uit de oorsprong van dit zorgmodel: de wet Obama Care. Deze zorgwet verplichtte Amerikanen zich in te schrijven voor een zorgverzekering.

Een ACO werkt aan de hand van indicatoren op het gebied van kwaliteit, kosten en coördinatie die gezamenlijk zijn vastgesteld (figuur 2). Voor deze indicatoren is de benchmark bepaald waarna vervolgens kwaliteitscriteria en tarieven zijn vastgesteld. De aanbieders die deel uitmaken van een ACO sluiten naast een betaling per verrichting-contract, ook een uitkomstbekostigingscontract (d.w.z. gebundelde betaling of shared savings/shared risk contract) af. Dit betekent dat ze financieel risico lopen, maar ook meedelen als er winst wordt gemaakt. Door middel van proactief datamanagement wordt bijgehouden hoe de individuele zorgaanbieders op de verschillende indicatoren presteren. Tot slot zijn ACO’s gebaat bij een goed georganiseerde eerstelijnszorg. Want hoe efficiënter de eerste lijn de zorg inricht – bijvoorbeeld door het neerzetten van een goede poortwachtersfunctie – hoe meer je als ACO verdient.

Als je een PCMH en een ACO met elkaar vergelijkt, zie je dat een PCMH veel meer gericht is op zorginhoudelijke samenwerking en een ACO meer op samenwerking tussen organisaties. In onderstaande tabel 1 zijn de verschillen tussen de PCMH en de ACO weergegeven.

Tabel 1: Vergelijking PCMH en ACO

De concepten PCMH en ACO zijn goede voorbeelden van waardegedreven zorgmodellen die ook in Nederland kunnen worden toegepast. Beide modellen laten zien dat het antwoord op betere uitkomsten gezocht moet worden in een integrale aanpak. In de transitie op weg daarnaartoe is het de vraag of straks het (regionale) ziekenhuis of de eerste lijn in the lead is. Eigenlijk zou deze discussie niet gevoerd moet worden, want waar het om moet gaan, is het streven naar de beste, meest efficiënte en mensgerichte zorg voor de patiënt. En dat bereik je door een betere coördinatie van preventie, zorg en welzijn. Onderzoek heeft herhaaldelijk aangetoond dat een sterke eerste lijn de basis is en blijft voor een waardegedreven aanpak.

De eerste lijn lijkt in Nederland echter steeds meer buitenspel te worden gezet, omdat de interne organisatie te wensen overlaat. Eerstelijnsorganisaties hebben te weinig mandaat bij hun achterban en laten zich te veel sturen door de waan van de dag en ervaren werkdruk. Het ziekenhuis heeft wat dat betreft een voorsprong, waardoor zorgfinanciers zich nu meer in hun richting bewegen. Maar de insteek die de financiers voor ogen hebben, gaat de problemen niet oplossen. Wat nodig is, is een stapje terugzetten. Terug naar de tekentafel en beginnen aan de basis. Voor de tweede lijn is de ACO een zeer interessant model voor een regionale zorg aanpak, maar eerst moet de eerste lijn zich beter organiseren.

Zonder een goed georganiseerde eerste lijn is waardegedreven zorg namelijk onmogelijk. Het concept van PCMH kan de eerste lijn redden. Het legt de basis voor goed gecoördineerde en georganiseerde 24-uurszorg en biedt vele concrete handvatten hoe de organisatiekracht van de eerstelijnszorg verbeterd kan worden. Eerstelijnsorganisatiekracht is een absolute voorwaarde om te kunnen gaan experimenteren met een concept als een ACO. Alleen dan is de eerstelijnszorg een gelijkwaardige partner voor het ziekenhuis en de medisch specialist.

Lees in de whitepaper meer over hoe de twee zorgmodellen ingezet kunnen worden om waardegedreven zorg vorm te geven.

Lees ook:

Tips voor betere samenwerking bij netwerkzorg