De zorgkosten groeien sterker dan de economie, de kwaliteit van zorg schiet op een aantal vlakken tekort en praktijkvariatie duidt op ruimte voor het verhogen van de doelmatigheid van zorg. Zo staan we er momenteel voor in Nederland. Alles behalve een ideale situatie, die vraagt om een aantal basale veranderingen. Uitkomstbekostiging – betalen voor kwaliteit in plaats van volume van zorg – is er daar één van. De term valt dan ook regelmatig, maar bijna niemand weet exact wat ermee wordt bedoeld. Daar willen we met deze blog verandering in brengen. Ook willen we laten zien wat de consequenties van uitkomstbekostiging zullen zijn voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Om grip te krijgen op de stijgende zorgkosten is in 2006 het model van gereguleerde marktwerking ingevoerd. Gereguleerde marktwerking verhoogt de kwaliteit van zorg en drukt de kosten, is het idee. Het gewenste effect is echter uitgebleven. Waarom? Omdat eerste- en tweedelijnszorgaanbieders niet integraal worden gecontracteerd. Een kapitale fout. Daarnaast zijn we vooral blijven sturen op basis van budgettaire kaders en wordt er nog steeds nauwelijks beloond op basis van ‘toegevoegde waarde’. Deze manier van bekostigen houdt fragmentatie in stand, belemmert goede coördinatie en doelmatige substitutie van zorg, ontmoedigt preventie en innovatie, bevordert over- of onderproductie en heeft weinig effect op kwaliteits- en gezondheidsuitkomsten. Het gevolg is inefficiëntie, hoge kosten en daardoor steeds verder stijgende zorgpremies.

Grofweg gezien zijn er vier bekostigingsmethoden: betaling per verrichting, betaling per zorgbundel, shared savings en uitkomstbekostiging. Om een goed beeld te krijgen van wat uitkomstbekostiging is, lichten we alle vier de methoden toe.

Betaling per verrichting is precies wat de term zegt: zorgverleners worden betaald voor iedere verrichting die ze doen. De zorgverlener loopt in deze situatie relatief weinig risico in vergelijking tot de zorgverzekeraar. Deze manier van financiering stimuleert een hoge productiviteit en leidt daarmee tot veel verrichtingen en consulten. Oftewel: waar je voor betaalt, krijg je veel van. Tegelijkertijd nodigt het zorgverleners niet uit om samen te gaan werken. Het doel is immers zoveel mogelijk verrichtingen te doen om de eigen kas zoveel mogelijk te spekken.

Dit zijn bijvoorbeeld DBC’s, zorgzwaartepakketten en ketenzorgcontracten. In het geval van betaling per zorgbundel krijgt een zorgaanbieder of een groep zorgaanbieders voor een groep vergelijkbare patiënten een bedrag om de zorg te leveren. De zorgverzekeraar stelt hierbij bepaalde kwaliteitseisen voor de geleverde zorg. Zo wordt geprobeerd de samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren en de doelmatigheid van zorg te verbeteren. De zorgverzekeraars dragen in dit model nog wel het grootste financiële risico. Maar omdat de zorgverzekeraar bepaalde prestatie-eisen stelt, lopen de zorgaanbieders een groter prestatierisico dan wanneer er per verrichting wordt betaald.

Bij dit model werken zorgaanbieders en de zorgverzekeraar uit een bepaalde regio samen om zo kostenbesparing te realiseren. De opbrengsten hiervan delen ze onderling. In de praktijk werkt dit als volgt: er wordt een schatting gemaakt van de verwachte zorgkosten voor een groep patiënten of verzekerden. Vallen de zorgkosten in de praktijk lager uit, dan wordt een deel van het bespaarde bedrag als bonus uitgekeerd aan de samenwerkingspartners. Zorgaanbieders en zorgverzekeraar delen op die manier het financiële risico, maar delen ook in de besparingen. Vallen de zorgkosten hoger uit, dan betekent dit dat de zorgaanbieder en zorgverzekeraars ook gezamenlijk het schip in gaan, ofwel er is ook sprake van een gedeeld risico!

Bij uitkomstbekostiging vormen de prestaties van zorgaanbieders op het gebied van kwaliteit, kosten, coördinatie en preventie de basis van de bekostiging. Hoe beter een prestatie – bijvoorbeeld een afname van een aantal chronische aandoeningen in een regio door betere preventie – hoe hoger de beloning. Dit zet zorgaanbieders aan tot het realiseren van de best mogelijke uitkomsten. Doordat stimuleren van doelmatige en hoge kwaliteit van zorg het centrale sturingsprincipe is, lopen de zorgaanbieders wel het grootste financiële risico. En het verzekeringsrisico ligt ineens bij de zorgaanbieders. In de praktijk bestaat uitkomstbekostiging vaak uit een mix van de hierboven beschreven bekostigingsmethoden.

In onderstaande figuur staan de risico’s per bekostigingsmethode weergegeven en wordt in één oogopslag duidelijk hoe die verschuiven. Als uitkomstbekostiging op de juiste manier wordt doorgevoerd en het verzekeringsrisico grotendeels bij de zorgaanbieder ligt, ben je als zorgaanbieder genoodzaakt om beter na te gaan denken over de inrichting van je zorgverlening. Simpel gezegd: iedere patiënt die je kliniek binnenloopt voor een behandeling, kost je geld, dus hoe gezonder je patiëntenpopulatie is, hoe positiever je businesscase. Zorgaanbieders zullen zich daardoor veel meer gaan richten op preventie en kiezen voor efficiëntie en doelmatigheid om de kosten te drukken. Doe je dit niet, dan loop je het risico failliet te gaan. Echter, er is een maar. Deze manier van werken is alleen mogelijk als er een regionale populatie insteek wordt gehanteerd met voldoende schaalgrootte, waarbij er samengewerkt wordt door de diverse partijen: zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de eerste en tweede lijn, en waarbij deze partijen gedeelde verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheids- en kostenuitkomsten. En dit vanuit één juridische entiteit om de klinische en financiële risico’s goed te kunnen managen en beheersen. Health Maintenance Organizations (HMO) in de Verenigde Staten, zoals Kaiser Permanente, laten zien dat de werkwijze pas succesvol kan zijn als de functie van de zorgverzekeraar en de zorgverlener juridisch kunnen samenvallen. En laat dat nu juist in Nederland bij wet verboden zijn. Minder extreem doorgevoerde of geïntegreerde organisatiemodellen waar de functie van zorgverzekeraar en aanbieders niet in één entiteit samenvallen, zoals een Accountable Care Organization, zijn wel realiseerbaar in Nederland. Best practices wijzen uit dat deze tussenvormen ook toegevoegde waarde leveren in termen van kwaliteit en kostenbesparing.

Figuur 1: Op weg naar uitkomstbekostiging

De boodschap is duidelijk: om de stijgende zorgkosten en het achterblijven van de kwaliteit van zorg te kenteren, moeten we toe naar een stelselwijziging. Dit bereiken we door meer en betere regionale samenwerking tussen zorgaanbieders onderling, en tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Samen kwalitatief goede en op de populatie afgestemde zorg leveren over de ketens heen, en daar samen verantwoordelijkheid voor dragen. En dat op basis van een adequaat, geïntegreerd bekostigingssysteem en volledige transparantie in termen van kwaliteit en kosten. Echt ondernemerschap dus, waarbij alle betrokken partijen door samen te werken zelf hun beloning in de hand hebben.

Velen zullen zich afvragen of we hier in Nederland wel klaar voor zijn. Die vraag is eigenlijk niet relevant, want we zullen wel moeten. Uitkomstbekostiging vormt de basis van waardegedreven zorg in de praktijk. En waardegedreven zorg – op de juiste wijze geïmplementeerd – is eigenlijk de enige manier om weer grip te krijgen op de situatie waarin we ons bevinden. Voordat het zo ver is, zijn we waarschijnlijk wel 5 à 10 jaar verder. Die tijd kunnen zorgaanbieders benutten om zich voor te bereiden op de transitie, door bijvoorbeeld te investeren in het ontsluiten van data. Een goede voorbereiding en investering in datamanagement maken dat zorgaanbieders het verhoogde financiële risico dat uitkomstbekostiging voor hen met zich meebrengt, beter kunnen beheersen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn dus nu aan zet en de overheid moet meebewegen door de regelgeving aan te passen, zodat samenwerking over het netwerk van preventie, zorg en welzijn ook daadwerkelijk mogelijk en beloond wordt.

Download het gratis e-Boek om te leren welke randvoorwaarden en stappen er nog meer nodig zijn om uitkomstbekostiging in de praktijk te brengen.

Lees ook:

Op welke leeftijd kan ik met pensioen?