DE KETENZORG IS DOOD, LANG LEVE HET ZORGNETWERK!  

DE KETENZORG IS DOOD, LANG LEVE HET ZORGNETWERK!

De laatste jaren is er onrust rondom de ketenzorg. Het ketenzorgtarief dat huisartsen voor
ketenzorg van de zorgverzekeraar krijgen bovenop het reguliere tarief, staat op de tocht. Ook laait er een inhoudelijke discussie op, want is de ketenzorg, zoals wij die in Nederland hanteren, wel echte ketenzorg? En past het model wel in de huidige praktijk waarin we steeds meer mensen zien met multimorbiditeit en een complexe zorgvraag?

Geen hele-ketenzorg maar halve-ketenzorg

Bij ketenzorg (disease management) zijn de verschillende schakels van zorgverlening zodanig op elkaar afgestemd dat er een samenhangend aanbod ontstaat, uitgaande van de klachten en behoeften van de patiënt. Het concept kwam in de jaren ’80-’90 vanuit de VS overgewaaid en werd in Nederland toegepast in de eerste lijn voor patiënten met chronische ziekten, zoals diabetes type 2, cardiovasculaire problematiek en COPD. De tweede lijn werd echter niet in de financiering van de keten meegenomen. Hierdoor is er in Nederland feitelijk geen sprake van ketenzorg, maar van halve-ketenzorg. Is dat erg? Ja, want daardoor behalen we niet de gewenste resultaten op het gebied van kwaliteitsverbetering en kostenbesparing. In Nederland zien we, daar waar ketenzorg wordt toegepast, stijgende kosten en slechts een minimale verbetering op een aantal kwaliteitsindicatoren. In landen als de Verenigde Staten, Engeland en Duitsland zijn daarentegen wel duidelijke, positieve effecten aangetoond. Daarvoor is een simpele verklaring: in deze landen sluiten zorgverzekeraars ketencontracten af met zowel de eerste als tweede lijn die samenwerken in één organisatienetwerk. In die organisatienetwerken hebben ze gezamenlijke kwaliteitskaders en richtlijnen. Op die manier werkt het dus wél.

 

Multimorbiditeit is het nieuwe normaal

Is het dan gewoon een kwestie van de ketenzorg beter implementeren en alles loopt op rolletjes? Niet helemaal. Ketenzorg is een lineair model dat prima voldoet voor patiënten met één chronische aandoening zonder andere noemenswaardige problemen. De huidige realiteit in Nederland is echter anders. 11% van de bevolking kampt met meerdere chronische aandoeningen en 13,3% heeft gezondheidsklachten gecombineerd met andere, complexe problematiek (high need high costs patients). Deze mensen gaan spaak lopen in de ketenzorg. Ze worden als het ware opgedeeld in stukjes en komen voor iedere aandoening in een andere keten met bijbehorend behandelprotocol terecht. Wordt dit niet goed gecoördineerd, dan vallen deze patiëntengroepen tussen de wal en het schip; een zeer onwenselijke situatie. De vraag is alleen: wie gaat die coördinatie voor zijn rekening nemen, de eerste lijn, het ziekenhuis? Wie wordt verantwoordelijk? Die discussie moet gevoerd gaan worden.

 

Ketens bestaan niet, zorgnetwerken wel

Lineaire modellen, zoals ketenzorg, hebben dus hun beperkingen, maar op de juiste wijze
geïmplementeerd, zijn ze zeker van waarde. Ze geven bijvoorbeeld grip op de kosten. Echter, gezien de complexiteit die op ons afkomt, is het belangrijk dat we een vervolgstap zetten richting netwerkzorg in de regio. In zo’n zorgnetwerk is alles met elkaar verbonden en wordt er zorg verleend vanuit samenwerking en partnerschap. De macht is verdeeld tussen de verschillende betrokken organisaties. Niet ‘iedereen een baas’, maar ‘iedereen de baas’ is het adagium. Aansturing vindt veelal plaats op basis van een wederzijds geaccepteerde vorm van regie. Hierdoor kunnen kennis, producten en diensten gemakkelijker worden uitgewisseld. De verschillen in belangen en perspectieven tussen de organisaties maken het collectief sterker. Netwerkzorg vraagt om een regionale aanpak; op lokaal niveau kijken met welke populaties en welke problematiek we te maken hebben en daaromheen een organisatienetwerk realiseren. De zorg in zo’n organisatienetwerk is niet alleen gebaseerd op medische, maar ook sociale, economische, emotionele en cognitieve factoren en heeft als belangrijk voordeel dat het zich makkelijk aanpast aan veranderingen. Voor deze nieuwe werkwijze zijn geen nieuwe gebouwen nodig, het kan simpelweg digitaal. Het is een kwestie van afspraken maken over hoe we de zorg afstemmen, waar we verantwoordelijkheden neerleggen, hoe we elkaar daarop aanspreken en hoe we de resultaten meten.

Dit lijkt revolutionair – en in Nederland is het dat ook wel – maar in het buitenland is het model al diverse keren met goed resultaat geïmplementeerd. Een aantal best practices toont aan dat het voor complexe patiëntengroepen werkt als je de zorg organiseert over de hele keten van preventie, zorg en welzijn, en mensen gezamenlijk verantwoordelijk maakt voor de uitkomsten. Dit bleek ook uit een review die we onlangs hebben gedaan op basis van het Regenboogmodel voor waardegedreven zorg. Ook daar vonden we een significant verband tussen professionele coördinatie en integratie en een daling in mortaliteit en ongewenste ziekenhuisopnames.

Met een brede blik naar de toekomst kijken

Dus is de ketenzorg dood? Nee, maar op de manier waarop we het nu in Nederland toepassen, is het geen lang leven beschoren. Laten we onze blik verbreden over de muren van onze organisaties heen, waarbij we de behoeften van de patiënt echt als uitgangspunt nemen. De toenemende multimorbiditeit en complexiteit van zorg laat ons ook geen andere keuze. Gelukkig zien we dat er verschuivingen gaande zijn. Bij zorgverzekeraars, medisch specialisten en huisartsen dringt het besef door dat de huidige situatie om een nieuwe aanpak vraagt, zodat we de problemen die op de loer liggen onder controle krijgen en houden. De vraag is
alleen: durven we deze nieuwe manier van denken te omarmen en in de praktijk te brengen? Het betekent namelijk wel dat er veranderingen moeten plaatsvinden in alle lagen van de zorg. Netwerkzorg vraagt om ondernemerschap van lokale zorgaanbieders die samen met partners in de regio financieel risico willen lopen voor het al dan niet behalen van zorguitkomsten en kostenbesparingen. Daarnaast is er contractinnovatie bij de zorgverzekeraars nodig voor het realiseren van de nodige doelmatigheids- en kwaliteitsprikkels. Ook moeten beleidsmakers de partijen in het veld de vrijheid geven om de optimale vorm en schaal van zorg te organiseren die past bij de lokale populatie en stoppen met het gelijktijdig stimuleren van concurrentie en samenwerking in het veld. Kortom: er is werk aan de winkel. Maar het wetenschappelijk bewijs ligt er dat de zorg inrichten rondom zorgnetwerken resultaat geeft én we hoeven het wiel niet opnieuw uit te vinden! Dus, waar wachten we op?