Zowel Value based healthcare (VBHC) als Triple Aim pretenderen dé oplossing te zijn voor de
stijgende zorgvraag en -kosten in Nederland. Beide concepten zijn uit de Verenigde Staten komen overwaaien en worden vaak in één adem genoemd onder de noemer waardegedreven zorg. Maar klopt dat wel? Zijn de uitgangspunten van beide concepten hetzelfde? Daar kunnen we kort over zijn: nee. In deze blog maak ik dit duidelijk door in te zoomen op de twee concepten en vervolgens de drie belangrijkste verschillen te belichten.

De zorg van de toekomst draait om het creëren van meervoudige waardecreatie, waarin economische, klinische en psychosociale waarden met elkaar in evenwicht zijn. Dus geen nadruk op enkel kosten besparen of bovenmatige aandacht voor ervaringsverhalen, maar een evenwicht waarin het draait om het realiseren van de beste zorg en gezondheid voor de patiënt tegen de laagst mogelijke kosten. In Nederland spreken we in dit verband meestal van waardegedreven zorg. Zowel VBHC als Triple Aim beschrijven wat waarde is, maar beide met een compleet andere focus.

In het boek ‘Redefining Health Care’ beschrijft managementexpert Michael Porter dat VBHCgaat over het realiseren van de beste uitkomst voor de patiënt tegen de laagst mogelijke zorgkosten. Porter geeft aan dat het zorgpad van een patiënt als uitgangspunt genomen moet worden, zodat de toegevoegde waarde van de verschillende disciplines kan worden bepaald. Het concept van VBHC is eigenlijk een uitgewerkte kosteneffectiviteitsmethode uit de gezondheidseconomie. Wetenschappelijk is er echter nog weinig overeenstemming over welke uitkomsten voor patiënten het relevantst zijn en hoe ze het beste gemeten kunnen worden. Dat is dus een lastig punt. Daarnaast lopen we in Nederland tegen een ander probleem aan, namelijk dat door veel zorginstellingen en zorgverzekeraars vooral op budgets wordt gestuurd, in plaats van op de toegevoegde waarde van een behandeling. Dit maakt dat de implementatie van VBHC moeilijk van de grond komt. De grondleggers van de VBHC-methode, Michael Porter en Elisabeth Teisberg, proberen deze kloof te overbruggen met een implementatiemodel. Het VBHC-implementatiemodel model bestaat uit zes onderling samenhangende bouwstenen.

In Nederland is het VBHC-implementatiemodel gebruikt voor de invoering van ketenzorg voor patiënten met chronische ziekten, zoals diabetes type 2, cardiovasculaire problematiek en COPD. In vergelijking met internationale best practices is de ketenzorgfinanciering in Nederland afwijkend, omdat alleen de eerstelijnszorgverleners zijn opgenomen in de ketenzorgcontracten. Door het ontbreken van tweedelijnszorgverleners in de ketenzorgcontracten, is de ketenzorg in Nederland ook aan te duiden als halve-ketenzorg. Logischerwijs blijven hierdoor de gewenste resultaten op het gebied van kwaliteitsverbeteringen en kostenbesparing achter. In landen als de Verenigde Staten, Engeland en Duitsland zijn daarentegen wel duidelijke, positieve effecten aangetoond. Daarvoor is een simpele verklaring: in deze landen zijn zowel de eerste als tweede lijn samen geïncludeerd in een lange-termijn ketencontract en werken ze samen vanuit één organisatienetwerk. Substitutie is daarbij een intern sturingsvraagstuk tussen zorgaanbieders, waarbij innovatie en efficiency van de gehele keten gestimuleerd worden.

Er is ook kritiek op de ziekte-specifieke ketenaanpak die het VBHC-implementatiemodel voorstaat. Het risico van VBHC is dat de zorg voor mensen met een complexe zorgvraag verder gefragmenteerd wordt. Met name voor kwetsbare groepen in de samenleving, zoals mensen met multimorbiditeit of kwetsbare ouderen, is het een reëel risico dat hun zorgvraag wordt opgedeeld in verschillende onderdelen en een bijbehorende stapeling van behandelprotocollen, ketenorganisaties en financieringsarrangementen. Onderzoek laat zien dat een effectieve behandeling niet tot stand komt door de simpele optelsom van specialistische expertises of ketens.

Een ander kritiekpunt is dat de VBHC-aanpak uitgaat van een concurrentiemodel tussen aanbieders op basis van gezondheids- en kostenuitkomsten. In de praktijk is dat mogelijk voor relatief laagcomplexe (intramurale) curatieve zorg, omdat het volledige zorgaanbod en de bijbehorende klinische en financiële risico’s kunnen worden beheerst door één (ziekenhuis)organisatie. Voor de kwetsbare groepen in de samenleving zal een concurrentiemodel leiden tot een verdere versnippering of zelfs erosie van hun zorgaanbod. Oftewel, waardegedreven cherry picking.

De Triple Aim aanpak gaat een stap verder dan VBHC en stelt dat een populatieaanpak en multi-stakeholder samenwerking nodig zijn om waarde te creëren. Donald Berwick beschrijft dat de Triple Aim draait om een drieledige doelstelling die gelijktijdig moet worden nagestreefd. Ten eerste het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg. Als tweede draait het om het verbeteren van de gezondheid van een populatie. Het derde doel is het verlagen van de zorgkosten. De organisatie van zorg is gericht op het hele netwerk van preventie, zorg en welzijn en richt zich op de behoefte en zorgvraag van een specifieke (deel)populatie. Het doel van deze integrale samenwerking is een optimale uitkomst te behalen op het gebied van kwaliteit, gezondheid en kosten (Triple Aim).

In de praktijk komt dit erop neer dat een groep zorgaanbieders op een gecoördineerde manier
samenwerkt en bereid is hiervoor risico te dragen. Ze zijn dus gezamenlijk verantwoordelijk voor het wel of niet realiseren van de kwaliteit en kosten van de zorg. Om het Triple Aim-concept te laten slagen, is naast technologische innovatie en de wil tot samenwerking, vooral ook de politieke wil om tot verbetering te komen belangrijk. Het implementatiemodel voor Triple Aim wordt populatiemanagement genoemd. Een voorbeeld is het populatiemanagementmodel van de Care Continuum Alliance.

De Triple Aim aanpak gaat nadrukkelijk uit van een populatiegerichte aanpak en heeft daardoor vooral een beleidsmatige macro-oriëntatie. Hierdoor is deze aanpak minder relevant voor de praktijk van alledag. Om de Triple Aim effectief te implementeren moet de ‘hoe-dan-vraag’ ook op micro- en mesoniveau verder worden uitgewerkt.

De Triple Aim veronderstelt dat de gezondheidszorg een complex systeem is, bestaande uit verschillende elementen waartussen relaties bestaan. Dit kunnen mensen zijn maar ook afdelingen, organisaties, computersystemen, of anderszins. Dit betekent dat wanneer één oorzaak wordt aangepakt, dit zomaar een negatief effect kan hebben op een ander probleem. Een bezuiniging of kostenbesparing binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen kan leidden tot een grotere kostenstijging op de spoedeisende hulp of huisartsenpost. Onderzoek laat zien dat veel initiatieven hier al sneuvelen. In Nederland ontbreken de benodigde integrale financiering- en beleidsrandvoorwaarden over het hele netwerk van preventie, zorg en welzijn. Hierdoor ontstaan er geen regionale organisatienetwerken die de klinische en financiële risico’s van een regionale populatie kunnen, willen en mogen dragen. Het ontbreken van een positieve regionale business case, maakt dat de Triple Aim in Nederland vooral een beleidsmatige ambitie is met de bijbehorende korte termijn subsidiekermis. Zonder aanpassing binnen het zorgstelsel is de Triple Aim slechts op onderdelen toepasbaar in Nederland. Dit is ook gebleken uit de Proeftuinen populatiemanagement.

In onderstaand figuur zijn de drie belangrijkste verschillen tussen de VBHC en Triple Aim
aanpak weergegeven. Ten eerste is VBHC een ziekte-specifieke ketenaanpak, terwijl de Triple Aim uitgaat van een populatiegerichte aanpak. Ten tweede is VBHC een voorbeeld van een lineaire verbeteringsaanpak afgeleid uit de auto-industrie, waar de Triple Aim uitgaat van circulaire causaliteit tussen interventies en uitkomsten, afgeleid uit de complex adaptieve systeemtheorie. Tot slot, gaat het VBHC-concept uit van een concurrentiemodel op basis van uitkomsten en de Triple Aim van een samenwerkingsmodel voor het uitwisselen van producten, diensten en kennis.

De Triple Aim gaat uit van een brede blik op gezondheid (i.p.v. ziekte) en is gebaseerd op de principes van de publieke en eerstelijnsgezondheidszorg. Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat een dergelijke mens- en populatiegerichte aanpak ook daadwerkelijk leidt tot betere gezondheid en lagere kosten. Het denkkader van de Triple Aim is dan ook het meest kansrijke groeimodel om in Nederland invulling te geven aan waardegedreven zorg.

Maar er is wel een gezamenlijke agenda nodig om te leren sturen op gezondheid. Deze transitie vraagt om ondernemerschap van zorgaanbieders die samen met partners in de regio het klinische en financiële risico willen lopen voor het al dan niet behalen van de gezondheidsuitkomsten en kostenbesparingen. Daarnaast is er contractinnovatie bij de zorgverzekeraars nodig voor het realiseren van de nodige doelmatigheids- en gezondheidsprikkels. Beleidsmakers moeten de partijen in het veld de vrijheid geven om de optimale vorm en schaal van zorg te organiseren die past bij de lokale populatie en stoppen met het gelijktijdig stimuleren van concurrentie en samenwerking in het veld. Kortom: er is werk aan de winkel.

Wil je hier meer over weten en zelf meteen mee aan de slag? Download ons gratis E-Boek Zorgnetwerken die werken: De sleutel tot betere uitkomsten! En leer wat er nodig is om in de praktijk betere uitkomsten te realiseren. Klik op de knop hieronder om het e-Boek te downloaden.

Lees ook:

• Big data in healthcare: From theory to practice in 4 steps
• Wie heeft het Triple Aim Model in de zorg bedacht?